專家談醫(yī)改：醫(yī)改一直沒有改到“道”上 要讓醫(yī)院回歸公益本質(zhì)
圖/李玲北京大學(xué)中國健康發(fā)展研究中心主任
李玲：
其實我在美國最早是做宏觀經(jīng)濟研究的，但是你打開美國的數(shù)據(jù)表，一下就發(fā)現(xiàn)什么問題？
美國政府最大的財政支出是在醫(yī)療上，是軍費的兩倍，拖垮了美國。
所以我就從那開始研究衛(wèi)生，專注在研究健康這個領(lǐng)域。這個領(lǐng)域它特別有意思的是，它好像又需要市場的激勵機制，但是，它又是市場最失靈的領(lǐng)域。
也就是說單純靠錢是搞不定健康的，
也就是我們今天的結(jié)果——今天中國的人均預(yù)期壽命已經(jīng)超過美國，我們是78.2歲，美國是76歲，但是美國的人均醫(yī)療費用是12750美元，超過我們的人均GDP。
2023醫(yī)改新政“老百姓其實是把對醫(yī)改的不滿發(fā)泄到了任何一個政策的變動”
2023年1月開始，中國醫(yī)保改革新政在內(nèi)地26個省市逐步落實，改革包括：個人賬戶約2/3劃撥到社會統(tǒng)籌基金；實行家庭共濟；提高門診報銷比例等。
吳小莉：個人賬戶變化約2/3劃撥為社會統(tǒng)籌基金，所以很多人覺得自己可以用的錢少了，也有一些吐槽的聲音，您怎么看這樣子的改革？
李玲：
我們國家現(xiàn)在醫(yī)保就是兩大塊：職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。我們現(xiàn)在14億人口，
10億人是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，職工醫(yī)保只有3億6左右，只有職工醫(yī)保有個人賬戶，職工醫(yī)保分為個人賬戶和統(tǒng)籌基金，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保只設(shè)統(tǒng)籌基金。醫(yī)保的功能，其實就是把大家的錢集中起來，給真正需要救助的人，那其實是少數(shù)人。
分到每個人的賬戶上，就發(fā)現(xiàn)什么？個人賬戶沉淀非常多。所謂“沉淀”就是積攢在那、沒有花的錢，它就缺乏了社會供給的功能。所以醫(yī)保局成立以后，做了很多的改革，比如集采、飛行檢查、個人賬戶改革等，這其實都是為了能讓我們醫(yī)保制度發(fā)揮更好的功效。
吳小莉：很多人可能覺得，以前我到藥房去買藥就能解決的問題，現(xiàn)在我為了報銷，要到門診去，反而要去醫(yī)院，很麻煩，甚至我的支出會更多。
李玲：
其實最開始北上廣深已經(jīng)推這個政策，似乎并沒有問題，后來有問題的其實是武漢，武漢出現(xiàn)了老百姓的抱怨比較多，那現(xiàn)在應(yīng)該問題基本都解決了。現(xiàn)在他也可以繼續(xù)從藥店刷醫(yī)保卡買藥。而且其實到醫(yī)院門診去開藥有一個好處，特別是對于老人，有大量常見病、多發(fā)病的藥，現(xiàn)在都是集采的，非常便宜，比藥店應(yīng)該便宜。
吳小莉：那后來做了什么樣的改變，使得這樣的抱怨結(jié)束了？
李玲：
其實更多的還是跟老百姓宣傳改革的政策。武漢出現(xiàn)的抱怨，可能并不完全是針對這個政策平移給他們帶來的福利下降；其實抱怨的人都是老人，應(yīng)該說加大門診報銷，這對他們是有好處的，因為他們是用醫(yī)療資源多的這一部分人。我覺得他們的抱怨，可能不單純是針對這項改革，
老百姓其實是把對醫(yī)改的不滿，發(fā)泄到了任何一個政策的變動。
“我們國家這些年的醫(yī)改老是在‘術(shù)’上面改一直沒有改到‘道’上”
2023年10月19日，中國國家衛(wèi)健委舉行新聞發(fā)布會，介紹公立醫(yī)院改革發(fā)展舉措，其中包括：推進國家醫(yī)學(xué)中心建設(shè)；推進國家和省級區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)；推動遠(yuǎn)程醫(yī)療、建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等。
吳小莉：您現(xiàn)在怎么看這一次的改革措施？
李玲：
我個人認(rèn)為我們國家這些年的醫(yī)改，老是在“術(shù)”上面改，沒改到“道”上。
因為“道”上，就是醫(yī)院要回歸公益性，公益性不是醫(yī)院想回歸就可以回歸的，在我們沒有解決醫(yī)院生存發(fā)展問題的時候，醫(yī)院還是要創(chuàng)收，
所有這些政策下去，比如遠(yuǎn)程醫(yī)療、醫(yī)學(xué)中心，這些都加劇它的成本，它要更多的創(chuàng)收。
比如遠(yuǎn)程醫(yī)療一定要信息化這一套吧，國家給它撥錢建信息化了嗎？區(qū)域醫(yī)療中心，建這個中心要花多少錢？國家給的錢是微乎其微的，財政給醫(yī)院的直接撥款不到10%，也就是說90%，它要靠自己去創(chuàng)收。
吳小莉：但是必須建起來，因為這是一個KPI。
李玲：
對，
但是我們就會建出更多需要更創(chuàng)收的醫(yī)院，所以醫(yī)保會“穿”得更快。
這也就是我們這些年，所有改革政策完了以后，我們整體的報銷比例沒有上升。比如我們的居民醫(yī)保，從最開始老百姓交10元，政府出20元，到現(xiàn)在，政府出640元，老百姓大概出380元左右，但是，我們的報銷比例其實一直就在50%左右。全民醫(yī)保有不同的維度：第一，不是人人有一點就行；第二，報銷目錄有多長？我們現(xiàn)在的報銷目錄很短的，大量的救命藥不在目錄中。從2019年到現(xiàn)在，已經(jīng)有很大的進步，因為集采和醫(yī)保談判，把一些救命的藥、過去治癌癥的藥、過去不報的放進來了，但還是杯水車薪。即使報了，新農(nóng)合和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，還是在50%左右，一半還要自己付。比如現(xiàn)在一個癌癥的治療，沒有四五十萬、五六十萬塊錢是搞不定的，你叫一個普通老百姓一下拿出幾十萬出來，他拿得出來嗎？
吳小莉：您的理念一直是：醫(yī)療應(yīng)該是公益的，應(yīng)該是政府主導(dǎo)的，應(yīng)該是財政覆蓋的。2009年之后的醫(yī)改，也確實放入了這個理念。但就像您說的，到現(xiàn)在大家還是覺得看病難、看病貴。方向既然對了，為什么就到不了那個理想的彼岸呢？
李玲
：謝謝您問這么好的問題，這個真的說來話長。其實醫(yī)療衛(wèi)生制度，是現(xiàn)代化國家才有的制度，能用越少的錢，解決老百姓醫(yī)療保障問題，這國家就有競爭力。舉目望去，發(fā)達國家相對是比較好地解決這個問題的，除了美國以外，美國是例外。而我們中國，其實新中國成立以后的前30年，中國是創(chuàng)造了全世界的榜樣，就是作為一個貧窮落后的發(fā)展中國家，用極低的成本，解決了老百姓的基本醫(yī)療。所以那個時候世界衛(wèi)生組織講，
中國醫(yī)療衛(wèi)生的三大法寶：第一，三級預(yù)防保健網(wǎng)，就是我們形成了縣、鄉(xiāng)、村一體化的三級預(yù)防保健網(wǎng)；第二，赤腳醫(yī)生，這是中國人的原創(chuàng)；第三，合作醫(yī)療。這是中國醫(yī)療衛(wèi)生的三大法寶。
但是改革開放以后，因為當(dāng)時財政的困難，所以就讓醫(yī)院去創(chuàng)收了，
在這個
創(chuàng)收充分調(diào)動市場機制的過程中，我們也非常有收獲，我們的醫(yī)院得到了極大的發(fā)展。現(xiàn)在中國不要說北上廣這些醫(yī)院，任何一個省會城市的醫(yī)院，都是趕英超美的。像我們北大的一個校醫(yī)院，我覺得到國外大概都是它們相當(dāng)好的級別的醫(yī)院。但是反過來，我們確實走的是美國的路，就是在醫(yī)療技術(shù)水平等各方面極大提升的過程中，
費用的上升遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了我們GDP的增長
。
我們1978年的時候，全國的醫(yī)療總費用是100億人民幣，到現(xiàn)在我們已經(jīng)超過8萬億人民幣，40年漲了800倍。
吳小莉：財政支出去支持這么龐大的一個醫(yī)療體系，可能現(xiàn)階段也有難度。
李玲
：
沒有難度，完全可以。已經(jīng)不是錢的問題了
。如果按我們現(xiàn)在這樣，各方財政的錢、醫(yī)保的錢、老百姓的錢投進去，它就是個無底洞，就像美國，多少錢投進去，它都是個大漏斗，各方把它分掉了。
醫(yī)藥反腐只是手段不是目的 最終還是要變革體制機制
2023年5月起，中國內(nèi)地掀起了一輪聲勢浩大的醫(yī)藥反腐風(fēng)暴。根據(jù)最新數(shù)據(jù)，已經(jīng)有近200位醫(yī)院院長、書記落馬。
吳小莉：這次這么浩大的醫(yī)療體系反腐，是真的看到了什么？遇到了什么？
李玲：
這次反腐風(fēng)暴如此之強烈，是國家紀(jì)委在牽頭，而且是各部門協(xié)同作戰(zhàn)的結(jié)果。
我們這么多年，可以說已經(jīng)形成很多潛規(guī)則，
使得我們很多醫(yī)生已經(jīng)在這樣的一個潛規(guī)則上運轉(zhuǎn)，把不正常變成正常。
就是我們剛剛說的，流通領(lǐng)域造成了很多的腐敗，就是大概1塊錢的藥，到老百姓手上會變成100塊。
吳小莉：在2017年9月，藥品加成就取消了，衛(wèi)健委當(dāng)時就說，以藥補醫(yī)的時代過去了。
李玲：
從這次反腐風(fēng)暴你也看到，以藥補醫(yī)沒有出去，大量的腐敗就是從藥里面產(chǎn)生的。
因為你那個15%藥品加成是明面上的，醫(yī)院在藥里面得到的遠(yuǎn)遠(yuǎn)不是那15%，還有醫(yī)生。
吳小莉：醫(yī)藥要真的完全分家，在國外是什么情況？
李玲
：分不開，醫(yī)和藥肯定要合在一起，
因為醫(yī)生沒有藥，他怎么給你治病？分開的是利益。
吳小莉：現(xiàn)在落馬的很多都是院長，院長落馬了，有機會改善這個土壤嗎？
李玲：
如果我們的制度不變
，新上來一個他還會這樣，因為他一樣的還是要生存。反腐只是手段，不是目的，
而且我覺得應(yīng)該盡可能保護我們的大部分醫(yī)務(wù)人員。通過這次反腐，我們應(yīng)該把體制、機制變革出來，還我們的醫(yī)院和醫(yī)生，一個清朗的土壤和天空。
福建三明市成為醫(yī)改典范，激勵制度下，醫(yī)生最高年薪可達60-80w怎么做到？
吳小莉：三明在改革初期的時候，也有各種傳言或網(wǎng)絡(luò)上的說法，當(dāng)然可能是各個利益鏈的水軍，就說，你看這個只能用不好的藥，或者說好多醫(yī)生走了等等。您自己去考察的時候，究竟是什么情況？
李玲：
三明醫(yī)改從2012年開始，到現(xiàn)在已經(jīng)10年了，每年我都去，有時都不止去一次。很多其實是外面黑它，它的醫(yī)生工資是年薪制，它叫全員目標(biāo)年薪制、年薪計算工分制。它充分利用市場機制，搭建了一個信息平臺，
22家醫(yī)院在一個平臺上競爭，所有醫(yī)生的工作量其實數(shù)字化了，大家都看得到，而且動態(tài)評比，并有同行在監(jiān)管，真正的好醫(yī)生，在三明工資現(xiàn)在已經(jīng)非常高，年薪60萬到80萬。
吳小莉：60萬到80萬，以世界來說，是什么水平？
李玲
：
三明醫(yī)改的操盤手叫詹積富，他是一個廳局級干部，他的年薪是20多萬，醫(yī)生工資是他的兩三倍。
吳小莉：那還有人說，醫(yī)生有離開的？
李玲
：三明如果沒有改，離開的更多。三明是傳統(tǒng)的老工業(yè)城市，后來改革開放以后，這些企業(yè)都倒閉，年輕人都往外走，它旁邊就是福州和廈門，那邊收入又高，發(fā)展空間又大。如果沒有改，走的人更多，反而是它改了以后，其實從外面吸引了很多醫(yī)生來。
三明醫(yī)改為什么難復(fù)制？難在打破了太多利益，背后推動醫(yī)改的干部，頂住了一層層調(diào)查
吳小莉：那為什么有人說三明這個制度改革，是無法復(fù)制到全國的？
李玲：
因為它難就難在打破了太多的利益。詹積富是個例外就是因為，你要知道他經(jīng)受了多少人一輪一輪告他的信，雪片一樣告他的信，一輪一輪地查他。
我覺得我們中國很多干部，都有中國傳統(tǒng)文人的情懷，就是為官一任、造福一方，他們也知道問題在哪，他們也想改，但是常常一改觸動了利益，他自己先亡了。
吳小莉：所以三明醫(yī)改經(jīng)過這樣的風(fēng)風(fēng)雨雨，終于在2021年的時候迎來了總書記。
李玲：
我覺得三明醫(yī)改現(xiàn)在得到最高層的肯定，尤其是在2021年，非常有意義的是在于什么？因為2020年在疫情期間，全國的醫(yī)生都奮戰(zhàn)在一線，保護人民健康，一下子門診量、住院量大幅下降，所以全國的醫(yī)院都虧損，無論公的私的都虧損，而三明可以說是全國碩果僅存的，醫(yī)生收入和醫(yī)院收入是上升的。
吳小莉：而且他們是有保障的。
李玲：
不僅有保障，收入也是上升的，原因就是它其實是把公平性、效率融合在一起。因為我們都很怕，你給他年薪他不干了，他躺平了。其實沒有，三明是數(shù)字化的考核，而且在這個基礎(chǔ)上，它又進了一步，把縣鄉(xiāng)村一體化。總書記去的不就是沙縣總醫(yī)院嘛，就是沙縣醫(yī)院、沙縣中醫(yī)院、下面鎮(zhèn)上的醫(yī)院、下面村里的醫(yī)院，全部打包變成一家，一個共同體，我稱它叫健康共同體。
比如沙縣30萬人口左右，醫(yī)保就按30萬人預(yù)付給你了，你把老百姓的健康給管好了，讓他少得病、少得大病，省下來錢都是你的。
實際上是用極少的資金，就可以撬動整個健康保障體系。
吳小莉：這完全是不同的邏輯。
李玲：
對，所以三明老百姓的人均預(yù)期壽命現(xiàn)在到82歲，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過全國、超過福建省。
吳小莉：那一次習(xí)近平總書記考察了之后，要大家好好地觀摩和學(xué)習(xí)去推廣，目前有沒有一些進展？
李玲：
要在全國推，但是小有遺憾，因為現(xiàn)在推的還是衛(wèi)健委。
醫(yī)改是改政府，衛(wèi)健委改不了，
其實是讓各級政府去主導(dǎo)，比如說一個市、一個省，讓省長、省委書記或者市長、市委書記去主導(dǎo)，才能學(xué)三明模式，詹積富當(dāng)年搞醫(yī)改就是市委市政府。
吳小莉：他是副市長。
李玲：
對。因為衛(wèi)健委體系它能管的就是醫(yī)院，它如果去改醫(yī)院，醫(yī)院的收入下降了，醫(yī)院不就活不下去了嗎？它把醫(yī)院改了，說你少開藥少檢查，不就便宜醫(yī)保了嗎？醫(yī)保跟醫(yī)院不是一家。我們現(xiàn)在全國范圍內(nèi)，
醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥是各唱各的號、各吹各的調(diào)，它們是在博弈中。
三年疫情給醫(yī)改 帶來了怎樣的方向？
吳小莉：您說“非典”給中國醫(yī)改一個新方向，那您覺得這一次疫情，又給中國的醫(yī)改，會帶來什么樣方向的不同？
李玲：
我覺得這三年可以說真正在往我們希望的醫(yī)療體系走。因為中國如此幅員廣闊，
過去，無論是醫(yī)保、醫(yī)療，其實都是和戶口連在一起的，盡管有異地報銷，但也有很多門檻和報銷比例的限制。只有在疫情期間，第一次，中華人民共和國的國民，得到了公平的醫(yī)療待遇，這是了不得的
，可以說中國幾千年歷史上沒有過的。
吳小莉：也有人在問，我們現(xiàn)在醫(yī)保缺口和三年疫情的核酸檢測和疫苗接種，有沒有關(guān)系？
李玲：
我們講正面的就是，我們絕大部分時間做的是非常對的。抗疫畢竟達到了一個類似準(zhǔn)戰(zhàn)爭的狀態(tài)，而且沒有花多少錢。其實我們2022年后面，有點沒有及時調(diào)整政策，對不對？就是有點過度，浪費了一點錢，但是我們靠規(guī)模優(yōu)勢，其實是極大控制了成本。現(xiàn)在你去美國做一次核酸，還要200多美元，我們大概10個人一管核酸檢測，一塊錢都不到。當(dāng)然也是有浪費，但是靠國產(chǎn)的核酸檢測手段，配套上醫(yī)保和財政買單，其實我們總體來說，收益還是大于成本的。
我覺得基本上這三年，體現(xiàn)的就是我們這些年改革的成效。你看我們的救治水平，包括我們做CT、做核磁的便捷程度世界第一。
吳小莉：這個可能是市場化的結(jié)果，只是必須把頂層設(shè)計、把制度設(shè)計好。
李玲：
對。市場當(dāng)然對集聚資源有很大的力量，但也需要政府主導(dǎo)，政府主導(dǎo)不是政府包辦。像三明，它也是個醫(yī)生市場，最后建立的都是激勵機制。